상해사망인데 질병사망이라며 거절될 때 확인할 것

상해사망 보험금은 질병사망보다 금액이 큰 경우가 많아, 사망 원인을 두고 보험사와 유족의 판단이 갈리는 일이 잦습니다. 핵심은 사망이 약관상 상해, 즉 급격하고 우연한 외부 사고 때문이었는지를 자료로 보여 줄 수 있느냐입니다. 판례상 이 입증 책임은 보험금을 청구하는 쪽에 있어, 초기에 어떤 기록을 확보했는지가 결과를 크게 좌우합니다.

분쟁이 자주 생기는 상황

• 사망진단서의 사망 종류가 '병사' 또는 '기타 및 불상'으로 적힌 경우

• 넘어지거나 추락한 뒤 사망했는데 지병(심장질환, 뇌혈관질환 등)이 있던 경우

• 운동이나 작업 중 쓰러져 사망한 경우

• 술을 마신 뒤 사고가 나거나 물에 빠진 경우

• 사고로 치료받던 중 다른 합병증으로 사망한 경우

사망진단서에는 사망의 종류가 병사, 외인사, 기타 및 불상 중 하나로 기재됩니다. 보험사는 이 기재와 의무기록을 출발점으로 삼지만, 진단서 기재만으로 결론이 확정되는 것은 아니고 다른 자료로 다툴 수 있습니다.

먼저 어떤 담보가 거절됐는지 구분해야 합니다. 종신보험의 일반사망 보험금처럼 사망 원인을 묻지 않는 담보는 상해 여부와 관계없이 지급되고, 원인 다툼은 상해사망·재해사망 담보에서 주로 생깁니다. 보험사 통보가 계약 전체에 대한 것인지 특정 담보에 대한 것인지 확인하세요.

장례 전에 결정해야 하는 것: 부검

사인이 분명하지 않은데 부검 없이 화장하면, 나중에 외부 사고였다는 점을 입증할 방법이 크게 줄어듭니다. 경찰이 변사 사건으로 처리하는 경우 부검 여부를 논의하게 되므로, 상해 관련 보험이 있다면 그 점을 고려해 결정하는 것이 좋습니다.

모아 둘 자료

• 119 구급활동일지(소방서에 정보공개 청구)

• 응급실 기록과 진료기록 전체, 영상 판독지

• 경찰 사건 기록, 현장 사진, CCTV(보관 기간이 짧아 빨리 요청)

• 부검감정서나 검안 기록

• 목격자 진술, 사고 직전 고인의 상태를 알 수 있는 메시지

고지의무 위반을 이유로 거절할 때

보험사가 '가입 때 병력을 알리지 않았다'며 거절하는 경우도 있습니다. 상법상 보험사는 그 사실을 안 날부터 1개월, 계약일부터 3년이 지나면 계약을 해지할 수 없습니다. 또 알리지 않은 병력과 사망 원인 사이에 관련이 없다면 해지하더라도 보험금은 지급해야 합니다.

거절이나 감액 통보를 받으면 사유를 서면으로 받아 두고, 약관의 해당 조항과 비교해 보세요. 이견이 좁혀지지 않으면 금융감독원(1332) 분쟁조정을 신청할 수 있고, 유족이 직접 손해사정사를 선임해 사고 조사를 맡길 수도 있습니다. 보험금 청구권은 3년이 지나면 소멸하므로 협의가 길어질수록 기한을 함께 관리해야 합니다.

보상체크에서는 손해사정사가 가입 내용과 약관을 기준으로 청구 가능성을 무료로 검토합니다. 상담 신청만으로 비용이 생기거나 선임이 확정되지는 않습니다.